自人类文明进程中的工业革命开始以来，随着科学技术的迅猛发展，教育的实践方式已经发生了多个重要的变化周期。我们的社会现在不可避免地步入了第四次工业革命（IR4.0），高等教育也进入了教育4.0时代，其中互联网+环境占主导地位，人工智能（AI）驱动的教育正在兴起）。可以预见，在不久的将来，大多数学校可能没有固定的上课地点和空间，教师可能会大量地被人工智能教学机器人所取代，这些机器人能够收集和分析来自学生的大数据并能够以极其惊人的数据分析能力检测学生们在知识获取方面的细微弱势和差距，这种能力是人类不可比拟的。因此，可以预期的是，人工智能可以以个性化教育的形式帮助提升每位学生的学习能力。然而，这种乐观的看法只代表着预计的未来教育的趋势，甚至是最终的落脚点，但并没有反映出当今世界大多数学校日常教育的现状。尽管有更先进的技术来促进知识的传播，但几十年来，我们都是老师在课堂上为学生传授知识，现在仍然如此。传统的以教师为中心的学习（以下简称TCL）现在依然是主要的基调，在过去的几十年中几乎没有任何改变，因此通常被称为传统教育，在这种教育中，学生往往通过听讲被动地从老师那里获得知识。
五十年前，当美国宇航员阿姆斯特朗在月球上迈出一小步时，他宣布这是人类文明的一大步。在同一年，加拿大麦克马斯特大学新成立的医学院向以学生为中心的学习（以下简称SCL）迈出了他们的一小步，它采用了一种创新的学习理念，名为“基于问题的学习（以下简称PBL）”，这是全世界高等教育的一大步。最近已从全球和区域语境以及地区视角回顾了PBL过去五十年的发展。本文是两位作者共同努力的成果。作为一位基础医学专家，Kwan已有20年从事PBL的实践经验，而PBL这一创新医学教育模式早在50年前就在麦克马斯特大学兴起。Lee是从事家庭医学的台湾临床内科医生，他积极地将PBL原则应用于基于患者的医疗服务中。两位作者在台湾的医学教育领域已合作多年，他们还在全球范围内（尤其是在亚太地区）开展了有关PBL的咨询和培训工作坊。本文的主要目的是从个人评论而不是从综述的角度推广医学教育中的SCL与以患者为中心的医疗照顾的关系。
TCL和SCL的阴阳二分论
根据维基百科的释义，SCL被称为以学习者为中心的教育，广义上涵盖了将教学重心从老师转移到学生的所有教学方法。根据建构主义教学理论，SCL旨在通过将学习的主动权置于学生手中，让他们在学习专业领域知识的过程中学会解决问题的技能和基础知识，从而培养学习者的学习自主性和独立性。以学生为中心的学习将学生的兴趣放在首位，将学生的心声和行为都看成是建构教学的中心。
从理论上讲，在SCL情境中，学生可以选择他们要学什么、怎么学以及他们如何评估自己的学习，学习的主要目的是通过培养自我意识、自信、自律、自我反思和自我导向来促进学习者的个人成长。另一方面，在以教师为中心的学习（TCL）情境中，教师在学生的学习过程中起着主导作用。老师决定课程，该课程规定了学生应该学习什么，怎么学习以及如何对学生的学习进行评估。因此，与SCL相反，TCL这一术语可能是在这样一种教育决策下产生的，即：未充分考虑学生需要学什么或者什么方法在促进学生个人的学习或学生群体的学习时最为有效。在TCL学校中，教师一般会按照预设好的教学计划，在大型演讲厅或小型教室中对为数众多的学生进行监督和教学，给学生提供固定的课程选项供其选择，使用同样的教科书和教学资源。简而言之，TCL是为方便课堂管理而设计的，而SCL对老师和学校而言都是不切实际的，因此，面对根深蒂固的传统教育思想，SCL很难付诸实践。
实际上，随着先进的教育研究、技术和社会需求催生出的新理念的出现，TCL和SCL似乎展示了观点的转向：从传统的TCL教学情境（基于课堂讲授的学习）向SCL教学情境（基于问题的学习）的转变。然而，这样的TCL-SCL对立观点仍然像中国哲学中的阴阳二分法[9]一样让人难以捉摸。确实，SCL具有广泛的含义，并且可能涵盖大范围的潜在教学策略，因此，在没有任何限定、具体示例或附加说明的情况下，很难准确定义SCL究竟指什么。所以，SCL常常因“以学生为中心的教学”这一概念与TCL的一些成分混淆。
SCL课堂的原则和标准
当SCL有时被指不切实际和模糊不清时是指教学策略的分类不清楚，或者对不同的教育者就意味着不同的情况。有人认为，专业教师进行的结构化教学是真正“为了学生的利益”，因此属于SCL的一种。也有人认为SCL是让学生做自己想做的事并“让他们满意”。最近SCL倡导者寻求从以下6条原则对它进行更精确的定义和表征：
1.SCL中强调了学生个人不同的学习需求、兴趣、志向及文化背景，也就是说，SCL是一种个性化学习。
2.学生将行动应用到主动查找学习策略去解决问题。也就是说，SCL是一种行动学习。
3.学生有机会选择自己的学习策略，有助于自己学习体验的设计。SCL是一种自我导向的学习。
4.当学生证实自己学到了期望学习的知识和技能时，他们就取得了学习的进步，也就是说，SCL是基于结果或基于能力的学习。
5.要求学生对自己的学习进度负责，并能够及时反思和评估自己的学习，也就是说，SCL是一种反思性学习。
6.学生必须意识到，通过将课堂从“教”翻转为“学”，可以最好地利用课堂教学。也就是说，SCL是一种翻转课堂教育。
在讨论SCL时，绝对有必要提及基于问题的学习（PBL）。50年前在麦克马斯特大学（McMasterUniversity）兴起的PBL代表了本科医学教育中的真正的基于问题的学习的开始。迄今为止，PBL仍然是最具创新性的本科医学教育模式，而它是建立在麦克马斯特大学SDL理念基础上的。因此，上述6项原则完全与进行PBL实践的学生具有的特征一致。
以下12个特征是在观察真实的PBL和SCL课堂情境中的学生身上总结出来的：
1.学生通常比老师更努力并且依赖他们
2.学生与同学相互学习
3.学生通过体验和积极参与会学得更多
4.学生将学得的新知识运用到现实生活和真实的体验中
5.学生会收到并提供频繁、及时的反馈
6.学生能给自己和别人解释所学的材料
7.学生定期进行有效的沟通
8.学生了解他们在学什么并且为什么要学
9.学生使用个性化教育手段
10.学生展示出更高的参与度
11.学生能自我评估学习进度
12.学生表现出很高的专业水平
上面所列的是学生在SCL课堂中所做的事情。那么，老师的角色呢？对老师的要求没有如此广泛，因为从定义上来说，SCL就是使学生成为教育的焦点，这意味着老师只需要让学生参与决策过程，甚至让他们来主导学习过程即可。向学生介绍完学习任务之后，最恰当的策略就是问学生想探索什么，先就他们已经知道的和接下来有兴趣做和学的内容进行头脑风暴，再与他们进行沟通以使他们的兴趣与相关的概念和技能相匹配。这种以学生为中心的方法使学生能够按照自己的节奏在自己的知识版图上加强知识储备，并且更有可能使他们进行批判性思考、团队合作、共同解决问题、完成任务。正如HaroldBarrows所说，“基于问题的学习过程中，如果不是任何学习过程的话，最重要的部分之一就是自我导向的学习。学生们需要追踪在他们解决问题时自己不了解、不明白的东西，并能从适当的资源中获取信息，然后将其应用回该问题上。这一过程就强化了SCL而不是TCL。这种技能能在他们余生的学习和职业生涯中很好地帮助他们。”Barrows后来补充道：“PBL的主要目标是让学生培养一种有效的推理过程，成为自我导向的学习者，所获取的知识能在今后他们所选的职业中遇到各种情况、任务、挑战和问题时能随时被记起并能灵活运用……学习过程本身就与他们在职业中需要使用的行为和技能是并行不悖的。”
SCL是PBL的灵魂
最初提出的PBL理念通常被其PBL的前辈称为“McMaster理念”，如上所述，在经历半个世纪的历史发展之后，仍然在众多现代医学教育理论中牢牢占据重要地位，证明了它是久经考验的、人文主义的、固有多方面的坚实基础的，具有上述SCL原则的特征。实际上，是PBL为后续出现的基于项目的学习，基于案例的学习，基于团队的学习，基于结果的学习，翻转课堂学习和反思性学习奠定了理论基础和工作框架，这些后起的理论都在不同程度上继承了SCL的一些特性。但是它们都不具备上述SCL的6条原则和SCL学生的12个特征的全部内容，使PBL真正成为一种自主学习。
确实，这种相互交织、相互融合的多方面的基础引发了PBL中SCL更宽泛的概念。PBL中的整合学习与现实场景中的理性思维与人文情怀相伴相随。通常从三个角度（PBL的3维概念）来探讨PBL案例的内容。群体视角(ThePopulationperspective)从个人需求到全球问题，行为视角(TheBehaviorperspective)从生活方式到职业道德，生命科学视角(TheLifeScienceperspective)包括对生命的探索和对优质生活的丰富。这种3维（3-D）P-B-L三字母组合代表每个视角的首字母缩写（P，B和L）恰好与学生未来临床职业情境中作为健康决定因素的社会意义及行为特征一致。在医学院校推行PBL时，老师帮助设计整合学习平台，模拟现实生活场景。教师（通常称为PBL导师）不再以传统方式进行教学，而是充当协助者，鼓励学生以学生为中心的方式学习整合所学内容。因此，SCL的广义概念和能力的整合仍然是PBL的坚实基础，并持续延伸到现今其他的学习团体中。Kwan提出“6-SPBL学习原理”，更精准地完善了PBL的定义，被看成是实践真正的McMasterPBL最低限度的基本要素。这六项指导原则由以学生为中心的学习和自我导向学习作为学习态度，以小组学习、基于情境的学习作为学习平台，以支持为导向的学习和自我反思学习为学习辅助。这些原则的有效融合是学习者最终学习成果的关键，即终生学习。
在PBL教育中，硬知识内容（专业学科知识（知-会和技能）与软技能的培养（沟通，参与，尊重，协商，合作，反思等）要齐头并进，通过小组讨论（一种学习、而不是教学过程）和基于理据的学习/医学（基于互联网的搜索，以寻求解决问题的最佳根据），以学生为中心的学习方式相互融合。在PBL中，获取知识本身不再被视为终极目标，而是要有灵活地应用知识的能力。随着时间推移，PBL融合了基础科学和技能，通过在医学院同类学生群体中应用跨学科学习，又形成了临床推理的基础。由于学习情境可以扩展到工作场所中，因此PBL自然可以运用到不同工作场所（例如医院和诊所）的不同专业人群中进行跨专业学习。因此，在医学培训中，PBL中SCL的客观性是一个可转移的概念，可以延伸到临床环境中的跨专业教育，以实现更有效和个性化的以患者为中心的医疗服务。
以学生为中心的学习和以患者为中心的医疗
因此，通过将SCL的概念转移到以患者为基础的医疗服务中，PBL被看成是把学生培养成未来整体医学专业人员的垫脚石[15]。SCL和以患者为中心的医疗都是基于人的学习，通过跨专业教育，相似的价值观是可以转移给医疗照顾者和患者的。就像SCL课堂上的每个学生进行自主学习一样，基于其不同的背景、经历和生活方式，临床上每个患者也具有不同的价值观、偏好和期望的健康结果。以患者为中心的医疗涉及将医疗服务提供者与患者之间的关系从传统模式（也就是医生为大多数诊断结果或病情相似的患者开出相同的治疗方案）转变为患者-医疗照顾者同伴合作关系（即：根据患者不同的需求、偏好和价值观考虑治疗方案）。
就像前面提到的SCL的6条原则和PBL的6S原则一样，美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）提出了医生需具备的6大能力，包括医学知识，医疗服务，职业精神，以执业系统为基础的实践，人际交流和沟通技巧以及基于实践的学习和提高[16]。随着本科后医学教育能力逐渐演变为以患者为中心的医疗照顾的概念，上述6大能力也被简化为8条原则，作为对医学卫生专业人员的提醒，即以患者为中心的Picker原则：
1.尊重患者的价值观，偏好和表达的需求；
2.信息、沟通和患者教育；
3.医疗服务的协调与整合；
4.生理上舒适感的支持；
5.情感及心理上的支持、对恐惧和焦虑的缓解；
6.家人和朋友的参与；
7.出院和后续治疗转换的准备；
8.就医途径
显然，以上概述的以患者为中心的医疗照顾重心在于健康结果，从现有的治疗选择中鉴别出对患者最好的治疗方案，这对患者个人而言很重要。它还可以让患者有更好的知情权及更积极地参与到他们的治疗决策和护理中来。在医疗服务提供者、患者及其家属之间建立合作伙伴关系。医生和医疗团队要充分考虑患者的价值观，文化传统，生活方式和喜好。梅奥诊所对“以患者为中心的医疗服务”的理解是：“应提供这样一种护理：既尊重患者，同时针对其个别偏好、需求及评价，让患者的价值观来引导所有的医疗选择”。可以认识到，SCL和以患者为中心的医疗在教育和医疗方面具有一套相似的可相互转移的价值观。因此，医学教育中的SCL能为未来医疗健康从业者充分提供以患者为中心的医疗的概念、态度和技能。它还在提供医疗照顾方面提供了灵活性，并寻求超越传统的家长式医疗保健方法。确实，以患者为中心的医疗模式的实施已表明有助于提高患者的治疗效果，能更好地利用资源，降低费用并提高医疗满意度。
CBME的出现可实现基于患者的医疗照顾
为了促进以学生为中心的本科医学教育到ACGME六大能力再到后来的基于患者的医疗照顾之间的过渡，近年来出现了一种新的教育模式：基于岗位胜任力的医学教育（CBME）（以下简称CBME）。CBME已成为医学教育继续教育项目的新课程范式，注重以结果为导向的教育和评估，使培训适应未来从业医师的学习需求，确保其与以患者为中心的医疗照顾理念一致。CBME细化了住院医生毕业时在其专业领域各方面必须具备的不同层次的能力要求，也就是在培训结束时完成和掌握“准执医能力”。CBME中有很多培养和评估能力的新方法，包括基于模拟的培训，自我导向的学习策略，辅助案例，角色扮演场景和在线模块。CBME是将重点放在住院医师或本科后医治病人的“课程结果”上。这与在传统的本科医学教育中将重点放在“学习过程”上相反，这意味着从对知识的强调转变为对技能和态度及其可观察的能力的重视，证明了医学教育中基于问题的学习和基于结果的学习之间的密切联系。
结论
当代医学课程代表着从学校的基础科学教育到各种工作场合的临床实践的连续性。在整个培训过程中，以学生为中心和以自我为导向的学习理念在本科教育（例如：基于问题的学习）和本科后教育（跨专业学习）中都同样盛行，其学习结果（例如：通过基于岗位胜任力的医学教育）的价值是可以从以学生为中心的基础医学教育转移到以患者为中心的临床医疗中去的。
来源：广东医学教育网