当前，我国已经建立起全球最大的医学教育体系，但在医学教育理念、高水平研究和医学教育学科建设等方面滞后于医学教育实践。医学教育需要实时应对来自于不同层面的各种挑战，了解全球医学教育最新理念和把握全球医学教育研究发展状况，对于推动我国医学教育学科建设和推进医学教育事业改革与发展具有重要的意义。
全国医学教育发展中心广东医学教育网将尝试对国际医学教育权威著作《医学教师必读——实用教学指导》（第5版）中的部分内容进行梳理与引介，与读者共同探讨与分享：如何将当前全球最新、最权威的医学教育理念与研究成果运用于医学教育实践，促进医学教育进一步卓越发展？期待能为国内医学院校教师、临床教师、医学教育管理者及各类医学教育专业工作者们推动教育教学改革、提高教学水平提供重要参考。
一、趋势
信息越来越多地通过数字化的方式被获取。
生物医学知识通过互联网运用于医疗参考更加简易可行。
对卫生系统的学习，使医疗服务得以持续发展，并逐年缩短医疗质量提升的时间。
由于新的临床证据在医疗过程中不断产生，医生在进行临床决策时需要有效对待临床证据的不确定性。
临床推理和决策辅助的把握性有必要不断提升。
二、无处不在的信息
在现代世界，医疗健康信息无处不在，并且越来越多地被数字化，这使得这些信息不仅可以被人直接获取，也可以被具有储存和赋值功能的信息设备获取。凡参与健康和医疗服务或对医疗卫生方面有兴趣的人，包括医护人员和患者，以及支付医疗服务的机构、教师、研究人员和服务质量改进专家，都可以获得信息。
近几年最大的变化可能就是医疗相关信息对普通大众的开放，包括个人医疗数据和医药常识。接受医疗的患者可以了解他们接受的医护情况，并且可以通过佩戴传感器或使用移动通讯设备获取自己的医疗数据。
信息资源可以促进健康和医疗服务，但这一效应并不会自动发生。在信息方面，医疗的所有参与者必须学习成为严谨的信息产出者、经验丰富的信息导航员和认真分辨的信息使用者。人们对接触的信息准确度要持有良性的怀疑态度。在消息的选用上也要认真避免受到大量无关信息的冲击。
三、数据、信息、知识
清楚数据、信息和知识三者的区别，有助于开发不同的教学策略，便于学习者与数字化的医疗照护环境共处共赢。“信息”是典型的涵盖性术语，包含从数据到知识的系列性概念，这一章我们都将使用这一概念。连续体的一端——数据这一概念指原始数据表达符，而另一端——知识则是帮助我们分析复杂情况的规则和假说。在当今环境下，以数字化形式储存的知识与日俱增，已经无处不在。
“相比于最近其他的技术进步来说，医疗健康信息技术可能已经迅速成为患者医护服务等各个方面的关键基础。由于医疗事业的复杂性和不同医疗团队合作的复杂性增加，为了评价新治疗方式的有效性和对特定人群的服务质量，提供医疗服务的个体或者团队整体，必须能够快速而高效地收集、分析、选择干预和行为表现数据。作为医学生，无论选择何种专科，都将必须把握和处理迅猛增长的生物医学与临床数据”。
知识的可计算形式可以为我们下一步的行动提供参考建议。知识以期刊文章和书本的形式存在了几十年，这些知识虽然可以浏览，但是不容易获取，也不能够按照需要给予相应的建议。我们知道，最近10年数字化的知识可以提供风险预测和临床指南的相关数据。现在临床医生越来越有条件、有必要具备使用这些数字化知识的胜任力。
获得相应患者的正确信息，在恰当的时间提供有质量、有效的医疗服务能力是电子健康档案给全世界医疗人员带来的巨大益处。除了医疗系统自己生成的数据外，患者提供的数据和呈爆炸性指数增长的医学知识数据共同创造了一个动态、急剧变化的医疗信息环境。作为临床医生，识别选择所需要的医学知识是个人必备的能力，在需要时从哪里获取哪些知识已经成为医生胜任力的一个重要标准。人和技术之间相互协作，持续发展，并最终可以满足这种需求。作为教育工作者，我们必须确保我们的学生能够最大程度上使自己和数字信息资源之间形成这种协作关系。
四、数字时代的医疗（与云端生物医学知识）
在数字化世界，信息可以轻易地从它所在的地点到达需要它的地方。当前医疗环境正向从电子健康档案中提供数据和信息，从学习性健康系统中不断更新知识，并且生物学知识被储存在云端方面转变。这些技术的发展，对医学教育产生了巨大影响，我们将依次解释这些影响。
在数字化时代，随着生物医学知识的爆炸性产生，信息技术已不仅仅是临床实践中的决策所需要的。这就需要转变职业观念，认识到最佳的实践将开始越来越依赖医护中的临床诊断和决策系统，比如临床决策支持系统。
01电子健康档案
全球大多数资源表明，医疗文件的数字化将快速持续发展。在美国，专家预测到2019年，80%的医疗文件将被记录在电子健康档案上，而不是纸质档案上。从20世纪90年代开始，英国的电子信息档案就已经很普遍了，并且急症诊疗的数据文档化转变仍在持续增加。像丹麦和荷兰等北欧国家已经几乎全部转化为数字系统。2009年在约旦实施了全国范围内开放的VistA电子健康档案系统。在像马拉维这样的发展中国家仍在建设关键的基础设施，努力实现电子健康档案系统在各个医疗点形成医疗卫生信息网络，改善患者的医护质量。纸质档案到数字化档案的进一步发展有很多好处，包括被授权者更方便访问，以及可以更加方便地进行分析利用。
除了医护人员可以更加便捷地获取患者电子信息，还有两类受益群体：其他国家或国际机构的医护人员和医疗卫生系统本身。医疗信息在不同地点间的交换变得更加方便和严谨，使得国内或者世界另一端的医生可以对患者有更加全面的认知，并提供更加精准的医疗。
02学习型健康系统
同样的信息最大程度地被卫生系统获得，从而可以学习和提升自身。学习型健康系统的概念在美国和欧洲持续发展。这个公共平台在各种特定的医疗问题上提供同步的良性学习循环周期。
一个学习周期包括三个主要阶段：
①数据的汇总和分析；
②知识的创造和在改变临床实践上的应用；
③记录应用的结果以及接下来的持续改进。
学习型健康系统有很多的用途，如公共卫生跟踪、流行病的管理、新药物发布到市场后的监管，发现一些常见疾病（如哮喘等）的最佳治疗方法。
“一个更高效、有效、安全的卫生保健系统需要知识从实验室到临床应用上更加快速的发展”。
03云端的生物医学知识
最新知识在其出版之前通常可以从数字化平台上获取。生物医学信息（关于人体和健康的总体信息）和相关知识（以清单、最佳实践指南、模型和算法的形式）都可以在网络上获得，因此以上信息可以为人类可读或机器可计算的模式呈现。两种模式都成就了“知识云”，只要联网就可以随时随地获取知识。在未来10年，向知识云上提出医学问题的能力或基于现有最佳的证据在云端提供临床决策将成为最好的临床实践。
04临床诊断推理和决策的帮助
即使在今天，医生都需要从本地医疗系统中获得支持来辅助做出临床诊断。然而这并不是一个新概念，在全世界医生的外套里都有一个小手册。长期以来，对于哪些信息医生必须记在脑子里以提供即时的医疗服务，哪些信息不需要记忆，只需要参考，我们是有区分的。我们目前乃至未来将继续面对的困境是，大量持续增加的信息无法全部储存在大脑内。医学界需要更多可靠的外源性资源为其提供所需要的信息，从而提供给患者更加有效安全的治疗。
同样重要的是，作为教育者我们也应更加适应这种医护模式，我们必须认识到自己实践和认知的不足。这将有助于我们去帮助学生根据自己的能力特点进行实践——去理解哪些是他们应该知道的知识，哪些是他们只需要知道如何去检索的即可。这将会改变我们对学生表现的考核方式，将我们对他们的期望转变为他们对自己的期望。
“首先必须承认随着医学信息技术的发展，要求以知识为重的医生放弃很多他们之前认为很重要的东西。
五、数字原住民学习者
许多教育工作者认为由于我们年轻的学生在谷歌和智能手机的陪伴下成长，他们可以熟练地使用我们提供给他们的数字工具，但这个观点和现实相差很远。我们很多同事了解后发现，那些被称为数字原住民的学习者并非如此。
研究还表明成长中使用这些信息化工具的一代人可以很好的胜任这些工具并且在学术领域应用（Gallardo-Echeniqueetal.，2015）。由于这些学习者不能像预期一样可以胜任，因此首先要确保其具备的基线胜任力可以与现在的数字医疗环境相适应。
最开始应该先去了解学员能力和技术之间是否相适应。本章作者Patton发现，从同一年龄段年轻学员的教育经验来看，学员的设备使用情况存在极大的差异性。其中一部分学员可以进入私人网络登入模拟的电子医疗档案，其他的一些学员连登入自己的电脑都有困难。这是Patton第一次认为有必要就这个主题进行介绍。在此之前他一直很放心地认为学员具备成功操作这些平常的系统的综合能力。
我们建议作为最基本的要求，学员必须具有使用电脑和手机硬件的能力，具有可以利用上网设施和其他数字资源并且能够使用它们进行检索的能力。培养我们学员的基本信息检索能力可能不是简单的事情。Thompson（2013）发现当学员们使用像短信之类的简单快速通讯技术时，表现出缺乏深入并且有意义的搜索能力。接下来需要做的第一步是树立学员建立搜索体系的能力，这样才会获得更多有价值的信息。这将在本章的后半部分进行介绍。
我们假设在信息时代原住民学习者和后期接触电子信息的学习者之间存在时代差距，以20世纪80年代之后接触大众媒体的人群作为人为界限（Gallardo-Echeniqueetal.，2015）。作为教育者我们应该关注所有的信息学习者，而不去考虑他们属于哪一代。这就需要我们穿过整个职业生涯去了解医学生，并把电子信息技术作为学习者应该具备的最基本能力，这些我们将在本章后半部分进行阐述。
六、信息时代的3个关键胜任力和支持数字学习者的教育策略
信息时代的医学教育课程需要改变或增加现有的教育目标和教育策略。我们将介绍医学生的3个关键胜任力，以及进行相应的课程设计、学习和评价的策略。这些是我们为2020年及之后在信息时代有效培养医生进行医疗实践的建议。
01个人认识中的元认知和意识的差距
在信息无处不在的时代，医生了解在临床情境中他们的知识和方法是否正确，比其本身是否正确更加重要。如果他们对临床情境的评价是有缺陷的，而他们能够认识到他们的缺陷，通过外界资源获取和理解知识是极其重要的，他们可以进行改正。而如果他们认为他们是对的而不进行常规的对资源的查询，他们一些不正确的行为可能会对患者的健康带来风险。我们建议的第一个技能是一名合格的医生必须意识到他们知道和不知道的事情，而且知道如何处理信息。在临床决策时，当有些情况已经到达他们知识极限时，他们必须知道什么时候应该寻求帮助。总的来说，这些技能和态度属于元认知。
02元认知
元认知是能够终身学习的学习者的特点。MarkQuirk（2006）描述了医学生的5个关键的元认知技能：
①定义并且优先选择一些目标；
②对于这些目标需要进行具体的预期和评价；
③运用经验来满足这些目标的需求；
④认识到自己与他人观点的区别，承认差异；
⑤持续地关注有关知识和问题的解决方法。
第5点在日常的临床实践中起至关重要的作用。医学，和其他职业技能不同，它贯穿个人一生的职业发展，帮助医学生提升他们知识水平和能力可能会拯救许多生命。通过提供一个可以让医学生们获得和利用这些能力的环境，我们需要让这些准医生在未来困难的情况下也可以表现出应对困难的信心。
03可信度校准（confidencecalibration）
Friedman（2016）等人描述的可信度校准矩阵（图32.1）显示当医生对自己的知识评价和自我认知对与错会发生的情况。当医生通过适当访问相关信息进行正确校准后，他们通常是安全的。然而，还有一种可能就是对于信息资源的利用欠佳，有可能会导致临床效果从对到错。我们可以使用下面的策略来防范：
第一种错误发生在医生是正确的但却不能肯定或以为是错的情况下，这样通常安全，但是这样的决策会导致较慢的临床决策，在某些临床情况下可能会有危险。第二种错误是发生在医生实际是错误的但是却坚信自己是正确的情况下，这是最危险的情况，因为医生不会去从其他的资源寻找帮助，即使决策支持工具察觉到了这个问题，医生可能也会忽略这个建议。
第二种错误很难防范。人们在这种情况下一般不会寻求帮助，除非他们引起了一次医疗事故。通过下面的几点可以很好地阻止学生和医生发生这类错误。
医学教师应首先辨别出不正确的医学生，并让他们意识到他们的错误。这需要认知上的改变，即使不知道答案也应该认识到一个人知识的局限性，知道怎样去建立桥梁获取知识，这和得到正确的答案同等甚至更加重要。具有这种能力的学生可以理解自己的思维过程和知识，通过访问和检索资源，并且利用这些资源去改正他们的想法与行动。
七、元认知的展示与评价
让学习者展示这种行为的策略可以在查房中当学习者陈述某一病例时使用，也可以在一些小组讨论科学原则时使用。教师应该在评价中询问学员们的可信度程度和他们做出结论的原因。这样可以促进形成有意识考虑个人可信度水平的习惯，可以常态化地评价他们应对各种临床情况的可信度。
为了加强这种方法，执业医生们应该针对同样的行为建立模式。作为医学教育工作者，我们需要更加内省，也要意识到并愿意去讨论我们自己的可信度校准水平。
这种反思的价值仍然被医学生们所怀疑。帮助他们去了解这些活动的价值以使他们认可并做更多有意义的工作。
这种类型的反思是评价元认知的好方法。通过精心设计的引导性反思，医学生可以进行自我监控并接受别人的反馈（Sandars，2009），评价反思应该包括对于反思深度的评论、对自我和他人观点的检查。
八、信息检索以及提出恰当问题的能力
首先我们需要意识到个人知识上的漏洞，其次要保证有适当的技巧使学生构建一个好的问题，通过可利用的资源渠道去弥补他们知识的漏洞。然而，要知道从哪里开始，必须对目前的主题有一定的了解。
为了说明这一点，在检索数字资源之前，学习者和医生需要了解三个可能的阶段。
第一种状态：人们缺乏充足的知识来构建合适的问题。这个阶段的学生不能通过任何资源获取帮助，也不能应对他们目前面对的情况。
第二种状态：学生对感兴趣的问题有部分的了解，可以构建一个好问题。
第三种状态：学生的知识储备已经很完善了。
在最后一种状态，已经不再需要检索资源，然而生物医学的知识量不断扩增，学生直到职业生涯的结束都不可能到达这一阶段。
图32.2信息时代不同的知识状态。
最上面的是知识不足，人们无法构建问题，也不能扩大知识面。中间是有部分知识储备，人们可以提出问题，从可用资源中获得更多的知识。最底下是基本掌握全部知识，不再需要额外的信息。
01基础、高级与专业的临床医学知识
教会学生这个能力需要将重点从给学生们课堂教授所有可能的知识，转移到只教他们学习需要的知识，这样可以让他们提出适当的问题。这种教学方法强调在课程中整理知识，讲授的知识对于学生来讲是真正的基础知识而非高级或者专业内容。这种从大量灌输知识到讲授基础知识的转变可以为学生提供一个平台，为学习进一步发展以及后期的专业学习做准备。
课程库存软件，包括几个免费使用的应用包，简化了编辑课程数据的任务，也使得对数据的共享、浏览和获取意义更容易。
第一步是将现有的课程编目、改组，使得可以在恰当的时间向学生传递恰当的知识。很多学校已经开始为学生编排授课内容以及记录每学期的学习目标（Dexteretal.2012）。为了充分利用所收集内容，根据从基础到高级别知识学习过程，将学习内容分为不同的层次，从有利于学生获得资源的角度，筛选出必须要讲的内容。一旦编目完成，就更容易重排课程，早期为学生提供基础平台，向更高年级的医学生教授高级知识，按学生需要提供专业知识。
02提出恰当的临床问题
信息专家和图书管理者在教育医学生构建适当临床问题中起到重要作用。一旦进行适当的检索，图书管理者就可以指导评估哪一个信息来源可最好地回答这个问题。图书管理者运用启示法，比如使用信息源的声誉（可靠性）、方法论、出版日期等做出推荐。学生和医学教师还可通过这些探索式问题来评价信息源。
医学生需要练习构建好的问题来为未来学习数字信息搜索做准备。为了做到这一点，信息检索课程应使用目前可用的云资源版本，只要信息足够完善，就可以提供有效建议，即使这些工具还不能在临床实践中应用。这些有利于我们将课堂上提出的临床问题投射到将来的实践中。尽管这项技术仍在发展中，但当日后这项技术日渐成熟并被广泛应用时，依然可帮助学生在需要时使用它。总而言之，这个课程中学生所面临的挑战是需要使用数据信息资源来解决问题，不论在这个时间点这些资源处于什么状态。
03信息检索的分析与评价
为了评价提出合适问题和检索恰当信息的能力，考试中可以通过开卷形式让学生展现这方面的能力。从闭卷中学习大量的知识转变到开卷中学习需要了解的内容是为了学习得更多。在医疗信息时代，信息无处不在，我们没有任何理由继续使用传统的闭卷考试。
制定这种评价策略可以通过使用加拿大麦克马斯特大学提出的“三级跳”测试来完成(Smith,1993)(图32.3)。第一轮是基于学生所掌握知识的闭卷考试。第一轮用基础分（scaffoldscore）来评价学生的基础知识。第二轮中学生能够通过获取信息资源进行提炼得到问题的答案。第二轮有两个成绩，一个是过程分，根据学生能够利用现有资源的程度，另一个是考试分，评价学生在这种情况下利用资源使用帮助的能力如何。在第三轮中，学生把他们在第二轮的发现展示出来，评价者对他们的知识和过程提出质疑。评价的最后一轮考验即时获取知识的能力以及思维理解力。
为了追踪学生的数据浏览记录，数据可以通过xAPI以及学生记录商店获取。
九、评价和权衡证据以做出判断：意识到患者与跨行业同事可作为额外的信息来源
在数字化医疗健康环境下，一个能够识别所有信息来源和医疗信息库的使用者必须能够处理未知局面。第三种能力保证学生将有足够的知识和技巧来进行评估、纳入/剔除和权衡所有现有的证据。部分参考信息来自临床指南和电子讲义。实时信息来自学习型健康系统，并且有系统的回馈和结果的可信度。在很多情境之下，临床医生将会面对不完整的或矛盾的信息。因此，在数字化时代，医生的知识必须与在不确定情况下做出决策相关。
在一个课程中每年都穿插讲授循证医学的内容，而不是或早或晚固定在一个时间。
为了让学生获得这种能力，课程的重点必须集中在一些话题上，比如正式的决策模型和分析、循证决策的制定、文献的批判性评价、荟萃（meta）分析以及数据挖掘和信号检测等。近些年来，医学院开始向学生引进循证医学内容，并且循证医学在临床实践中更加流行。使循证医学与学生和执业医生都息息相关付出了一番斗争。随着我们在信息时代中前行，一代代学生们对获得这种能力的需求也日益显著。
01不确定性评价与决策共享
客观结构化临床考试(OSCEs)可用来评价这种能力。一个很好的例子就是对于一个复杂的临床病例，在临床决策时同时需要考虑患者的社会或文化背景这些决策因素。学生需要展现他们收集必要信息的能力，并在他们解释做出决策的依据时，陈述他们所掌握或获得的知识的可信度。
学生如何权衡证据以及处理不确定情况可以整合在Mini-CEX评价系统中。
十、小结
医疗卫生领域更多的患者信息与医学知识逐渐数字化，这让人激动。在这个数字化信息新时代，为了更好地实践，掌握一些基本的能力是必要的。我们已经重点强调的3个关键胜任力，这是未来10年医生在临床实践中取得成功的关键。能够觉察个人知识上的不足可以提高医生的专业知识，有助于减少医疗差错的发生、迅速提出合理的临床问题并且获得相关可靠的信息源的能力，有助于防止医生被大量信息所淹没。最后，评估、权衡可用信息的能力将帮助医生处理将会遇到的不确定情况。
来源：广东医学教育网