临床执业医师考试:气胸的临床表现、并发症与治疗方案有哪些?

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  问题索引:【问题】
 
  一、气胸的临床表现有哪些?
 
  二、气胸的并发症有哪些?
 
  三、气胸的治疗有哪些?
 
  具体解答:
 
  一、气胸的临床表现有哪些?
 
  症状
 
  1.症状与有无肺内原有疾病及原有肺功能状态有关,若原有疾病已经存在严重肺功能减退,即使气胸量小,也可有明显的呼吸困难。
 
  2.症状与气胸发生的速度有关,若发生气胸速度慢且积气量少,患者可以没有明显不适,或者仅有轻微胸痛、气短,活动时症状稍明显;发生气胸速度快且积气量多时,患者可以有严重呼吸困难,甚至出现发绀。
 
  3.症状与胸膜腔内积气引起的压力大小有关,压力高,症状明显。张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高,肺被压缩,纵隔移位;患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗淋漓、脉速、虚脱、心律失常,甚至发生意识不清、窒息、呼吸衰竭,可以引起短时间内死亡。
 
  4.起病前部分患者可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因,但多数患者在正常活动或安静休息时发生,偶有在睡眠中发病者。大多数起病急骤,患者突感一侧胸痛,针刺样或刀割样,持续时间短暂,继之胸闷和呼吸困难,可伴有刺激性咳嗽,系气体刺激胸膜所致。少数患者可发生双侧气胸,以呼吸困难为突出表现。
 
  体征
 
  1.体征取决于积气量的多少和是否伴有胸腔积液。少量气胸体征不明显,尤其在肺气肿患者更难确定,听诊呼吸音减弱具有重要意义。
 
  2.大量气胸时,气管、纵隔向健侧移位,患侧胸部隆起;呼吸运动与触觉语颤减弱;叩诊呈过清音或鼓音,心、肝浊音界缩小或消失;听诊呼吸音减弱或消失。
 
  3.左侧少量气胸或纵隔气肿时,有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音,称Hamman征。液气胸时,胸内有振水声。
 
  4.血气胸如失血量过多,可使血压下降,甚至发生失血性休克。
 
  5.开放性气胸胸壁伤口可闻及气体进出胸腔发出声音,气管向健侧移位,患侧胸部叩诊鼓音,呼吸音消失,严重者伴有休克。
 
  6.张力性气胸时患侧肺完全被压缩萎陷,气管、纵隔向健侧显著移位,使健侧肺同时受压,腔静脉回流障碍,心率快、血压低、颈静脉怒张。胸腔内的高压,驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处,进入纵隔或胸壁软组织,形成纵隔气肿及(或)面、颈、胸部甚至全身的皮下气肿。患侧胸廓饱满,肋间隙增宽,叩诊呈鼓音,呼吸运动幅度减低,呼吸音消失。
 
  二、气胸的并发症有哪些?
 
  1.脓气胸由金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪样肺炎可并发脓气胸,也可因胸穿或肋间插管引流所致。
 
  2.血气胸自发性气胸可以伴有胸膜腔内出血,常与胸膜粘连带内血管断裂有关,肺完全复张后,出血多能自行停止。若继续出血不止,除抽气排液及适当输血外,应该考虑开胸止血。外伤性气胸胸壁损伤常常合并出血,需要判断是否活动性出血,确定治疗方案。
 
  3.纵隔气肿与皮下气肿由于肺泡破裂逸出的气体进入肺间质,形成间质性肺气肿。气体可进入纵隔,甚至进入胸部或腹部皮下组织,导致皮下气肿。张力性气胸抽气或闭式引流后,亦可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿,或全身皮下气肿及纵隔气肿,颈部可因皮下积气而变粗。气体积聚在纵隔间隙可压迫纵隔气管、大血管,出现干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛,并向双肩或双臂放射。疼痛常因呼吸运动及吞咽动作而加剧。患者发绀、颈静脉怒张、脉速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的“咔嗒”声(Hamman征)。X线检查于纵隔、气管、支气管旁或心缘旁(主要为左心缘)可见透明带。皮下气肿及纵隔气肿可以随胸腔内气体排出减压而自行吸收。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环,可作胸骨上窝切开排气。
 
  三、气胸的治疗有哪些?
 
  1.少量气胸的处理原则少量气胸尤其是首次发生的气胸无需特殊处理,酌情予镇静、镇痛等药物,由于胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分压存在压力差,每日可自行吸收胸腔内气体容积(胸片的气胸面积)的1.25%——1.8%,胸腔内的积气一般可在1——2周内自行吸收。年龄偏大、合并有肺内疾病如COPD的患者,在气胸发生后24——48小时内需密切监测病情改变,其胸膜破口愈合慢,呼吸困难等症状较严重,即使气胸量较小,原则上也不主张采取保守治疗。
 
  2.大量气胸的处理原则大量气胸或者复发性气胸,需要进行胸膜腔穿剌,抽尽积气或行胸腔闭式引流术,促使肺尽早膨胀。部分患者需要手术治疗。
 
  (1)胸腔穿刺抽气:适用于呼吸困难较轻,心肺功能尚好的闭合性气胸患者。抽气可加速肺复张,迅速缓解症状。
 
  (2)定位:通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点,局限性气胸则要依据体征及X线确切定位,选择相应的穿刺点。
 
  (3)操作:皮肤消毒后局部麻醉,用气胸针或细导管沿肋骨上缘穿刺入胸腔,随后连接于50ml或100ml注射器或气胸机抽气并测压,直到患者呼吸困难缓解为止。
 
  (4)一次抽气量不宜超过1000ml,每日或隔日抽气1次。
 
  3.开放性气胸急救处理原则
 
  (1)院前急救:使用无菌敷料如凡士林纱布、纱布、棉垫或清洁器材如塑料袋、衣物、碗杯等制作不透气敷料和压迫物,在伤员用力呼气末封盖吸吮性伤口,并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重或有张力性气胸表现,应在伤员呼气时开放密闭敷料,排出高压气体。
 
  (2)送达医院后
 
  1)给氧,补充血容量,纠正休克。
 
  2)清创、缝合胸壁伤口;阻断空气进入胸腔的通路,缓解呼吸困难症状。
 
  3)尽快做胸腔闭式引流;避免发生张力性气胸,促进肺尽快复张。
 
  4)怀疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血时,则需开胸探查手术。
 
  5)给予抗生素,鼓励患者咳嗽排痰,早期活动,预防感染。
 
  4.张力性气胸急救处理原则张力性气胸是可迅速致死的危急重症,应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重并发症,紧急时亦需立即胸腔穿刺排气,如果没有抽气设备,可用粗针头迅速刺入胸膜腔,使张力性气胸转换为开放性气胸,以达到暂时减压的目的。然后再外接单向活瓣装置,使胸腔内高压气体易于排出,而外界空气不能进入胸腔。进一步再放置胸腔闭式引流。
 
  5.影响肺复张的因素包括患者年龄、肺内原有疾病、气胸类型、肺萎陷时间长短以及治疗措施等。
 
  6.胸腔闭式引流术的适应证
 
  (1)不稳定型气胸,呼吸困难明显、肺压缩程度较重。
 
  (2)交通性开放性气胸或张力性气胸。
 
  (3)反复发生气胸、胸腔穿刺术治疗后气胸无改善的患者。
 
  (4)需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸患者。
 
  (5)拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发患者。
 
  无论其气胸容量多少,均应尽早行胸腔闭式引流。
 
  7.胸腔闭式引流术的方法
 
  (1)根据体征及影像学结果,确定插管引流的部位,引流气体一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙,引流液体则在腋中线与腋后线间第6——8肋间隙。如果是局限性气胸,则应根据X线胸片或在透视下选择适当部位进行插管排气引流。
 
  (2)消毒后全层局部浸润麻醉,在选定部位先用气胸箱测压以了解气胸类型,然后平行于肋骨上缘切开皮肤1——2cm,钝性分离肌层,置入内径24——28F、带侧孔的胸腔引流管,拔去针芯,引流管的侧孔应深入胸腔内2——5cm,皮肤缝线固定导管,引流管外接闭式引流装置,保证胸腔内气体、液体克服0.3——0.4kPa(3——4cmH2O)的压力能通畅引流出胸腔,而外界空气、液体不会吸入胸腔。
 
  (3)插管成功后引流管内持续逸出气泡,呼吸困难迅速缓解,压缩的肺可在几小时至数天内复张。对肺压缩严重、时间较长的患者,插管后应避免胸腔内压力骤降产生肺复张后肺水肿。
 
  (4)术后保持管腔通畅,记录每小时或24小时引流液量。当引流管内无气体和液体排出1——2天、患者气急症状消失、经透视或摄片证实肺已经完全复张时,可在患者深吸气后屏气时拔除引流管,并封闭伤口。有时虽然引流管内没有液体气体溢出,但患者症状不缓解,应该注意导管是否不通畅,需及时更换导管或作其他处理。
 
  (5)闭式引流装置持续漏气或继发性气胸患者因为气胸分隔,肺难以膨胀时,有时需插入多根引流管。两侧同时发生气胸者,也可在双侧胸腔插管引流。若经水封瓶引流后未能使胸膜破口愈合,肺持久不能复张,可在引流管加用负压吸引装置,一般负压为-10——-20cmH2O,以利加快气体排除,促使肺膨胀。必要时考虑开胸探查手术。
 
  8.胸膜粘连疗法胸膜粘连疗法主要适应于:①持续性或复发性气胸;②交通性气胸经胸腔闭式引流及负压吸引失败者;③肺功能不全,不能耐受手术者。
 
  常用硬化剂有白介素-2、高渗葡萄糖溶液(一般为10%——25%)、滑石粉2——8g,用生理盐水100ml稀释后经胸腔引流管注入,夹管1——2小时后引流;或经胸腔镜直视下喷洒粉剂。胸腔注入硬化剂前,要求使肺完全复张或者胸腔闭式引流液<200ml/d时应用。为避免药物引起的局部剧痛,先注入适量利多卡因,让患者转动体位,充分麻醉胸膜,15——20分钟后注入硬化剂。观察1——3天,经X线透视或摄片证实气胸已吸收,可拔除引流管。此法成功率高,主要不良反应为胸痛、发热,滑石粉可引起急性呼吸窘迫综合征继发感染,应用时应予注意。
 
  9.手术治疗适用于开放性气胸、血气胸、先后或同期发作的双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸、肺膨胀不全、引流后持续漏气,以及影像学可见明显肺大疱的患者。手术治疗成功率高、安全、复发率低。
 
  (1)电视辅助胸腔镜手术(VATS):电视胸腔镜下全面、仔细探查肺表面,对于成簇的以及局限性肺气肿继发的肺大疱,在病变基底正常肺组织,以腔镜下切割缝合器行肺楔形切除或肺大疱切除。对于孤立、窄蒂的大疱可行结扎,散在的胸膜下小疱,可以10——15W低频电凝处理,使之萎陷、固化。极少数大疱波及整个肺段或肺叶的患者需要行肺段或肺叶切除。
 
  (2)开胸手术:在VATS下处理困难或无法彻底处理大疱,或者技术水平不成熟的情况下可考虑中转开胸。
 
  (3)胸膜固定:胸膜摩擦或胸膜剥脱以及滑石粉等药物固定。不适用于局限或少量肺大疱患者。对于肺质量差、弥漫性肺大疱或经手术治疗后仍反复发作的患者,无法彻底消灭肺大疱,而需要通过消灭胸膜腔而达到预防复发的目的时,可选用胸膜固定术。
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